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本文转载自药闻窗，作者东风

异体CAR-T疗法逐渐靠岸

01 CAR-T的概念

CAR-T是一种能够表达CAR的T细胞，全称是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。T淋巴细胞在肿瘤的免疫应答中収挥重要作用，对肿瘤细胞具有极强的杀伤力。正常的T细胞収挥功能需要识别靶细胞表面的主要组织相容性复合物（MHC），肿瘤细胞能够降低表面MHC的表达从而逃脱T细胞的识别。

图1  CAR-T细胞的作用机制

CAR（Chimeric Antigen Receptor）是嵌合抗原受体，能够以非MHC限制性方式识别肿瘤细胞表面的抗原。CAR的组成是一个单链抗体（可特异性识别肿瘤细胞表面抗原），跨膜区（保证单链抗体在T细胞表面表达），共刺激信号片段（保证CAR-T细胞长期扩增活性，如CD28和CD137），还有T细胞激活片段CD3-ζ（保证信号传导激活T细胞）。

图2  CAR的结构

CAR通过体外转染技术转到患者的T细胞内，使患者的T细胞表达CAR形成CAR-T细胞。经过改造后的T细胞能够非MHC依赖的特异性识别肿瘤表面相关抗原，同时保证处于激活扩增状态，长期对肿瘤细胞产生杀伤，从而达到抑制肿瘤生长、杀伤肿瘤的目的。

02 “异体”CAR-T的崛起

2018年8月，一位名叫蕾拉刚满“百天”的英国女婴被诊断为急性淋巴细胞白血病，对婴儿来说这种疾病相当难治疗。

很快，医生就开始对蕾拉进行了化疗和骨髓移植，但可惜的是，仅仅7周后这些传统治疗手段就被宣告无效。当医生也束手无策时，一种新型的“基因编辑”细胞疗法成为突破口。

在女孩父母的支持下，医院开始采用由德国生物技术公司Cellectis所开创的全新细胞疗法，其核心是将抗癌基因插入健康的捐赠者T细胞中，从而生成CAR-T细胞，并注入患者身体中。正是这5000万个被基因编辑过的细胞收到了奇效，癌细胞被全面抑制，很快医生就再次进行了骨髓移植以确保根除疾病。

蕾拉正是全球第一位由“异体”CAR-T疗法治愈的癌症患者，治愈她的是Cellectis公司的UCART19产品。由于注入她体内的细胞来自健康的捐赠者，这也让市场看到了同种异体CAR-T疗法全面推广的可能性。

“异体”CAR-T疗法相当于一种“通用型”的CAR-T技术。捐献蕾拉细胞的是一位素未相识的美国志愿者，科学家经过三次基因修改后，让其成功化身为通用型CAR-T细胞。

03 同种异体CAR-T能够解决自体CAR-T临床应用中的问题

自体CAR-T（autologous CAR-T）不是常规意义上的药品，而是一种个性化治疗技术，需要病人自身的T细胞在体外转导-扩增-回输，病人等待治疗的时间长达3星期，而且部分病人不能产生合格的 T 细胞导致治疗无法进行。

异体CAR-T（allogeneic CAR-T），也即通用型CAR-T，对来自健康捐赠者的T细胞进行改造。其生产成本更低，可灵活、多次给药，使用、分发和存储方式与抗体药物类似。

图3  自体和异体CAR-T治疗流程对比

表1  异体CAR-T使用上的优点

异体CAR-T作为外源细胞，最大的问题就是排异：异体CAR-T细胞上的TCR会识别接受者体内的异体抗原从而引发移植物抗宿主病（GvHD），异体CAR-T细胞上的HLA表达会引起宿主免疫细胞排斥反应（HvG）。因此，使用基因编辑工具敲除异体T细胞上的TCR、MHC I以及相关信号通路基因，从而防止异体CAR-T与宿主之间的排斥反应，是实现异体CAR-T的关键。

图4 常见异体CAR-T改造技术

1案例1：CRISPR/Cas9 改造异体CAR-T

CRISPR Therapeutics是异体CAR-T领域领军公司，由诺奖得主Emmanuelle创办，主要对供体T细胞进行了三项修改：

1）使用CRISPR/Cas9将CAR插入TRAC位点以得到更安全、更一致的产物；

2）敲除TCR降低GvHD风险；

3）敲除MHC I降低宿主T细胞对异体CAR-T的排斥，提高持久性。

图5  CTX110结构

CTX110为CRISPR旗下进度最快的异体CAR-T产品，靶向CD19，其治疗复发难治DLBCL的I期临床试验结果优异：26例病人，在剂量超过108个细胞治疗的患者中达到58%的ORR和38%的CR；治疗6个月后，CR为21%，最长缓解时间超过18个月。

2案例2：靶向CD19的异体CAR-T（PBCAR0191）

PBCAR0191是Precision Biosesciences研发的首款异体CAR-T产品，利用ARCUS技术敲除异体CAR-T细胞中编码TCR的基因，以避免移植物抗宿主病，同时利用AAV转入靶向CD19的CAR，插入ARCUS编辑位点，用于杀伤CD19+的肿瘤细胞。

图6  PBCAR0191设计方案

2022年6月8日，Precision Biosesciences公布了PBCAR0191最新的临床试验结果。对两个队列的分析结果显示，截至2022年5月31日，共有11名CD19 CAR-T复发B-NHL患者可进行评估，第28天ORR达到100%（11/11），其中8例（73%）患者达到CR，6名可评估的患者中3例（ 50% ）患者DoR超过6个月，11例患者中仍有6例（55%）持续响应。一例达到CR的患者维持时间已超过18个月。在New Cohort的5例可评估患者中，ORR为100%，CR为100%，一例患者死亡，其余4例仍维持CR状态。

图7  PBCAR0191临床I期试验疗效数据

3案例3：亘喜生物的TruUCAR异体CAR-T技术

亘喜生物的TruUCAR技术利用CRISPR/Cas9敲除TRAC，装载了靶向T细胞和NK细胞以及肿瘤细胞的双靶向CAR。

图8  亘喜生物TruUCAR技术

AACR2021上，亘喜生物公布了CD7异体CAR-T产品GC027治疗复发难治急性T-ALL成人患者数据。截至2021年2月4日的最新数据，所有患者均接受了单次GC027的输注，高中低三组剂量组(0.6/1.0/1.5×107细胞/公斤)的全部6名受试者均达到CR，其中5名患者达到了MRD-CR（83%）；安全性良好且未观察ICANS或GvHD发生，所有患者都出现了3级及以上的CRS，但均得到有效控制。

4案例4：科济药业的THANK-uCART异体CAR-T技术

为了避免宿主T细胞对异体CAR-T细胞的排异，通常会敲除β2M基因。但缺乏β2M基因的异体CAR-T细胞又会被宿主的NK细胞排异，导致其增殖和持久性降低。科济药业将识别NK细胞表面蛋白（NKG2A）的CAR装载到了异体CAR-T细胞上，以阻止宿主NK细胞的攻击，也即THANK（Target to Hinder The Attack of NK cell）-uCART技术。临床前数据显示，在NK细胞存在的情况下，THANK-uCART细胞比TCR/β2M双敲除的异体CAR-T细胞的存活和增殖能力更强。

图9  THANK-uCART异体CAR-T技术

5案例5：传奇生物的非基因编辑的异体CAR-T技术

目前大多数异体CAR-T疗法都利用了基因编辑技术敲除引发免疫排斥反应的蛋白，但也存在尚不明确的潜在风险，包括基因编辑工具的脱靶效应和潜在染色体异常等。

传奇生物LUCAR异体CAR-T技术共表达CAR和一种细胞内与TCR亚基结合的蛋白，该蛋白与TCR的α和β亚基结合之后阻碍正常TCR复合体的形成，从而阻断内源性TCR信号的转导。这种策略不需要对细胞进行基因编辑，而且阻断内源性TCR信号的蛋白可以由携带CAR转基因的病毒载体同步表达，仅产出TCR或CAR单阳性的CAR-T细胞减少了CAR-T疗法的生产步骤。

利用LUCAR平台开发的CD20异体CAR-T疗法LUCAR-20S已经进入I期临床试验。目前已经有5名复发/难治性非霍奇金淋巴瘤患者接受给药，其中3名患者（60%）获得部分缓解，尚未发现剂量限制毒性。

图10  传奇生物LUCAR-T技术

04异体CAR-T研究进展

国内外有多家公司正在积极研发异体CAR-T，大部分从已得到验证的血液瘤靶点CD19开始研发，目前公布的异体CAR-T临床试验结果中，未报告移植物抗宿主病，安全性得到验证。

除了安全性问题之外，异体CAR-T产品最关键的难点在于避免宿主免疫系统的识别和清除，提升CAR-T细胞持久性，从而维持长期疗效。各公司的异体CAR-T研发策略存在差别，并可能最终导致产品效果产生差异。

美国进度最快的异体CAR-T产品是CRISPR公司研发的CTX110，已进入关键性临床；中国进度最快的异体CAR-T产品是北恒生物研发的CT103A，已于今年3月获批IND，异体CAR-T渐行渐近。

表2  异体CAR-T的研究进展

需要注意的是，异体CAR-T的排斥问题仍未得到完全解决，因此疗效持久性仍待观察。

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